Protokół z próbnej ewakuacji
Bezpłatny wzór PDF protokołu z próbnej ewakuacji — przebieg, czasy, liczba osób na zbiórce, powiadomienie PSP i wnioski do instrukcji bezpieczeństwa.
- Format: PDF · DOCX (edytowalny) · 2 str.
- Aktualizacja: 7 września 2026
- Bezpłatnie, bez rejestracji
W wersji DOCX wstawisz własne logo i dane firmy — wzór nie ma żadnych blokad edycji.
Wzór pomocniczy — nie istnieje urzędowy wzór protokołu. Sprawdź, co musi zawierać protokół .
Co zawiera wzór
- Dane obiektu, kategorii zagrożenia ludzi i liczby stałych użytkowników
- Data i forma powiadomienia komendanta powiatowego (miejskiego) PSP
- Tabela przebiegu: godzina, zdarzenie, strefa, liczba osób
- Zestawienie osób ewakuowanych wobec liczby przewidywanej w każdej strefie
- Ocena przebiegu ewakuacji i lista stwierdzonych nieprawidłowości
- Wnioski do instrukcji bezpieczeństwa pożarowego z terminem i osobą odpowiedzialną
- Podpisy osoby odpowiedzialnej za ćwiczenie, zarządcy i obserwatorów
Kiedy używać tego wzoru
Wzór wypełniasz bezpośrednio po praktycznym sprawdzeniu organizacji i warunków ewakuacji z obiektu. Obowiązek dotyczy budynków przeznaczonych dla ponad 50 stałych użytkowników, niezakwalifikowanych do kategorii zagrożenia ludzi ZL IV — czyli z reguły nie dotyczy budynków mieszkalnych wielorodzinnych. Sprawdzenie przeprowadzasz co najmniej raz na 2 lata, a w obiektach, w których cyklicznie zmienia się jednocześnie grupa powyżej 50 użytkowników — na przykład w szkołach, przedszkolach czy internatach — co najmniej raz na rok, w terminie do 3 miesięcy od rozpoczęcia korzystania z obiektu przez nowych użytkowników.
O terminie ćwiczenia informujesz właściwego komendanta powiatowego lub miejskiego Państwowej Straży Pożarnej nie później niż na tydzień przed jego przeprowadzeniem. W obiektach ze strefą ZL II oraz na terenie zakładów karnych i aresztów śledczych zakres i obszar sprawdzenia dodatkowo uzgadniasz z komendantem, a nie tylko go powiadamiasz.
Protokół powstaje zaraz po ćwiczeniu, a nie po kilku dniach z pamięci obserwatorów. Im dłużej zwlekasz z jego spisaniem, tym trudniej odtworzyć dokładne godziny poszczególnych zdarzeń i konkretne uwagi zgłoszone na gorąco przez osoby funkcyjne.
Jak wypełnić krok po kroku
- Zapisz datę i formę powiadomienia komendanta PSP oraz — jeśli dotyczy — uzgodniony z nim zakres ćwiczenia.
- Wpisz kategorię zagrożenia ludzi obiektu i liczbę stałych użytkowników, dla której obowiązek dotyczy.
- Odnotuj godzinę i sposób ogłoszenia alarmu — system sygnalizacji pożarowej, dźwiękowy system ostrzegawczy czy sygnał zastępczy.
- Prowadź tabelę przebiegu z godzinami kolejnych zdarzeń: rozpoczęcie ewakuacji, opuszczenie stref, zakończenie zbiórki.
- Policz osoby na miejscu zbiórki w podziale na strefy i porównaj z liczbą przewidywaną dla każdej z nich.
- Zapisz łączny czas ewakuacji — od ogłoszenia alarmu do opuszczenia obiektu przez ostatnią osobę.
- Zbierz uwagi obserwatorów i osób funkcyjnych bezpośrednio po zakończeniu ćwiczenia, zanim szczegóły umkną pamięci.
- Sformułuj wnioski i zalecenia z konkretnym terminem wykonania i osobą odpowiedzialną oraz wpisz termin kolejnego sprawdzenia.
Najczęstsze błędy
- Brak lub spóźnione powiadomienie komendanta PSP — to najczęstsze uchybienie formalne przy tym obowiązku.
- Ewakuacja obejmująca tylko część obiektu, podczas gdy przepis wymaga sprawdzenia ewakuacji z całego budynku.
- Protokół bez czasów — sam zapis „ewakuacja przebiegła sprawnie” nie ma wartości dowodowej przy kontroli.
- Brak przeliczenia osób na miejscu zbiórki wobec liczby przewidywanej w danej strefie.
- Pominięcie w ocenie ewakuacji osób ze szczególnymi potrzebami, mimo że to zwykle najsłabsze ogniwo całego scenariusza.
- Wnioski sformułowane bez terminu i bez wskazania osoby odpowiedzialnej, przez co nic z nich realnie nie wynika i temat wraca dopiero przy następnym ćwiczeniu.
Ręcznie czy w programie?
Jeśli zarządzasz jednym obiektem, wzór PDF wypełniony raz na dwa lata i przechowywany razem z instrukcją bezpieczeństwa pożarowego w zupełności wystarczy. Przy kilku obiektach z różnymi cyklami — dwuletnim dla biurowca i rocznym dla przedszkola — łatwiej pomylić terminy, niż mogłoby się wydawać, zwłaszcza że termin powiadomienia PSP liczy się osobno, z wyprzedzeniem tygodnia. W kalendarzu przeglądów PPOŻ Manager każdy obiekt ma swój cykl praktycznego sprawdzenia ewakuacji i przypomnienie, zanim termin się zbliży, a nie dopiero gdy już minie. Samo zgłoszenie planowanej daty do komendanta PSP też łatwiej zaplanować z wyprzedzeniem tygodnia, kiedy termin ćwiczenia widać w kalendarzu, a nie dopiero w dniu, w którym ktoś sobie o nim przypomni.
Podstawa prawna
- Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z 7 czerwca 2010 r. w sprawie ochrony przeciwpożarowej budynków, innych obiektów budowlanych i terenów, § 17
- Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z 7 czerwca 2010 r., § 6 (instrukcja bezpieczeństwa pożarowego)
- Ustawa z 24 sierpnia 1991 r. o ochronie przeciwpożarowej, art. 4 ust. 1
Na papierze vs w PPOŻ Manager
Na papierze
- Dane sprzętu wpisujesz ręcznie za każdym razem
- Podpis długopisem, data bez dowodu autentyczności
- Skan albo segregator jako archiwum
- Termin następnego przeglądu w kalendarzu papierowym
PPOŻ Manager
- Dane sprzętu z ewidencji, bez przepisywania
- Checklista w aplikacji technika, PDF od razu po wizycie
- Podpis elektroniczny, kwalifikowany znacznik czasu i strona weryfikacyjna
- Archiwum online z dostępem dla klienta
- Przypomnienia o terminach kolejnych przeglądów